Stosowanie odcinkowej wibroterapii miejscowej w połączeniu z zastrzykami toksyny botulinowej obniżyło spastyczność stawu kolanowego i skokowego u osób ze stwardnieniem rozsianym. Pozytywne skutki obydwu terapii: wibroterapii i toksyny botulinowej stosowanej razem, czy też osobno obserwowano trzy miesiące po zakończeniu leczenia.

Spastyczność u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym powinna zostać dokładnie przeanalizowana i leczona, ponieważ jest objawem, który negatywnie wpływa na zdolność poruszania się oraz na ogólną mobilność i równowagę. Domięśniowe wstrzyknięcie toksyny botulinowej skutecznie leczyło spastyczność u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, zwłaszcza w powiązaniu z wczesną mobilizacją i fizjoterapią. Lokalne wibracje mięśni to nowa metoda terapeutyczna w leczeniu spastyczności u pacjentów po udarze mózgu. Celem badania była ocena wpływu odcinkowych wibracji mięśni, oddzielnych albo w połączeniu z toksyną botulinową na zmniejszenie spastyczności u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym.

• We wszystkich grupach badawczych (grupie otrzymującej lokalną wibrację mięśni, grupie stosującej toksynę botulinową i lokalne wibracje mięśni oraz w grupie stosującej toksynę botulinową) wystąpił spadek spastyczności w obrębie kolana i kostki zarówno po zakończeniu terapii jak i 3 miesiące po jej zakończeniu.
• Spadek spastyczności w obrębie kostki i kolana utrzymał się do 3 miesięcy po terapii w grupie stosującej wibroterapię oraz w grupie stosującej wibroterapię w połączeniu z zastrzykami toksyny botulinowej.
• Największą poprawę sprawności fizycznej zauważono w grupie stosująca wibroterapię miejscowa w połączeniu z toksyna botulinową.

Opracowano na podstawie:

Marco Paoloni, Morena Giovannelli, Massimiliano Mangone, Laura Leonardi, Emanuela Tavernese, Elisabetta Di Pangrazio, Andrea Bernetti, Valter Santilli, Carlo Pozzilli. Does giving segmental muscle vibration alter the response to botulinum toxin injections in the treatment of spasticity in people with multiple sclerosis? A single-blind randomized controlled trial.
Clin Rehabil. 2013 Sep;27(9):803-12.

Badana populacja

W projekcie badawczym uczestniczyli kobiety i mężczyźni, chorujący na stwardnienie rozsiane w wieku 18-65 lat ze spastycznością kończyn dolnych i po leczeniu przeciwspastycznym/przeciwpadaczkowym trwającym, co najmniej trzy miesiące przed rozpoczęciem badania. Wcześniejsze leczenie toksyną botulinową i stosowanie wibroterapii było czynnikiem wykluczającym z badań.

Procedura badawcza

Uczestnicy, którzy spełnili kryteria włączenia do badań zostali przydzieleni do trzech grup: do grupy A otrzymującej lokalne wibracje mięśni, grupy B  stosującej toksynę botulinową typu A i lokalne wibracje mięśni i grupy C, stosującej toksynę botulinową. Ocenę kliniczną badanych prowadzono przed rozpoczęciem terapii, cztery tygodnie po zakończeniu okresu leczenia i trzy miesiące po zakończeniu leczenia. Przez cztery tygodnie wszyscy uczestnicy byli poddani 60-minutowej sesji fizjoterapii ogólnej trzy razy w tygodniu. W trakcie ćwiczeń stosowano ćwiczenia utrzymujące długość mięśnia przez ćwiczenia bierne lub czynne oraz ćwiczenia rozciągające w miejscu stosowania wibroterapii lub zastrzyków. Piętnaście dni przed rozpoczęciem fizjoterapii ogólnej badani w grupie B i C otrzymali zastrzyki toksyny botulinowej. Uczestnicy projektu z grup A i B otrzymali 30 minut wibroterapii segmentowej (lokalnej) mięśni, która była prowadzona pod koniec każdej sesji fizjoterapii ogólnej. W grupie C prowadzono tylko sesje fizjoterapii ogólnej. Toksynę botulinową wstrzyknięto do mięśnia prostego uda, mięśnia brzuchatego łydki (głowa boczna i przyśrodkowa) oraz do mięśnia płaszczkowatego. Każdy z pacjentów został oceniony za pomocą Zmodyfikowanej Skali Ashworth’a, obejmującą ocenę spastyczności kończyny dolnej, ocenę zmęczenia za pomocą Skali Ciężkości Stopnia Zmęczenia (Fatigue Severity Scale) oraz skalę Barthel oceniającą samodzielność w wykonywaniu codziennych czynności.

Wykorzystanie wibroterapii w badaniu

Wibroterapia miejscowa o niskiej amplitudzie i  stałej częstotliwości 120 Hz była stosowana na brzusiec mięśni: mięsień prosty uda i mięsień brzuchaty łydki (głowa przyśrodkowa i boczna). Amplitudę wibracji ustawiono na 10 μm, która jest wystarczająca, aby pobudzić wrzeciona aferentne Ia, ale uniknąć uszkodzenia włókien mięśniowych oraz jest wartością podprogową do tonicznego odruchu wibracyjnego. Każda 30-minutowa sesja pobudzania była stosowana w seriach po 60 sekund, podzielona przez jednosekundowe przerwy.

Wyniki

We wszystkich grupach badawczych (grupie A otrzymującej segmentowe wibracje mięśni, grupie B  stosującej toksynę botulinową i segmentowe wibracje mięśni i grupie C stosującej toksynę botulinową) wystąpił spadek spastyczności w obrębie kolana i kostki zarówno po zakończeniu terapii jak i 3 miesiące po jej zakończeniu. Spadek spastyczności w obrębie kostki utrzymał się 3 miesiące po terapii w grupie stosującej wibroterapię i w grupie stosującej wibroterapię w połączeniu z zastrzykami toksyny botulinowej (Zmodyfikowana Skala Ashworth’a: grupa A przed terapią 4, po 4 tygodniach 2, po 3 miesiącach terapii 3: grupa B przed terapią 4, po 4 tygodniach 3, po 3 miesiącach 3; grupa C przed terapią 4, po 4 tygodniach 3, po 3 miesiącach 4). Spastyczność w obrębie kolana spadła po stosowaniu wibroterapii i wibroterapii w połączeniu z toksyna botulinową (Zmodyfikowana Skala Ashworth’a: grupa A przed terapią 3, po 4 tygodniach 2, po 3 miesiącach terapii 3: grupa B przed terapią 4, po 4 tygodniach 2, po 3 miesiącach 3; grupa C przed terapią 4, po 4 tygodniach 3, po 3 miesiącach 3). Wyniki Skali Ciężkości Stopnia Zmęczenia zmieniły się znacząco we wszystkich grupach, przy czym w grupie stosującej wibroterapię miejscową wraz z toksyną botulinowa wyniki były najlepsze (przed terapią 43,4, po 4 tygodniach 37,3, po 3 miesiącach terapii 39,7). Najwyższe wyniki skali Barthel pomiędzy wartościami wyjściowymi, a następnymi punktami pomiarowymi świadczące o poprawie sprawności ruchowej zaobserwowano w grupie stosującej wibroterapię w połączeniu z zastrzykami toksyny botulinowej ( początek terapii 76,4, po 4 tygodniach 78,1, po 3 miesiącach po zakończeniu terapii 77,8).

Komentarz

Odcinkowe wibracje mięśni oraz toksyna botulinowa stosowane oddzielnie lub w połączeniu obniżają napięcie mięśni i zmniejszają objawy zmęczenia zarówno po jednym miesiącu jak i po trzech miesiącach od terapii u pacjentów cierpiących na stwardnienie rozsiane. Odcinkowe wibracje mięśni mogą być stosowane na poszczególne mięśnie są przydatne w leczeniu spastyczności ogniskowej. W leczeniu spastyczności można także wykorzystać platformy wibracyjne, co jednak powoduje przekazywanie bodźca wibracyjnego przez całe ciało. Bodźce wibracyjne stosowane bezpośrednio na mięśnie wywołują hamowanie presynaptyczne włókien aferentnych Ia i prawdopodobnie obniżają uwolnienie przekaźnika z włókien aferentnych Ia, obniżając tym samym pobudliwość odruchu monosynaptycznego. Stosowanie bodźców wibracyjnych o częstotliwości 91 Hz na spastyczne mięśnie kończyny górnej u pacjentów po udarze mózgu doprowadza do znaczącego i trwałego (do 30 minut) obniżenia napięcia mięśni, któremu towarzyszy także redukcja amplitudy fali F i współczynnika F/M, co wskazuje na zmniejszenie pobudliwości ruchowo-neuronowej. Ponadto, wibracje redukują także odruch H, prawdopodobnie przez mechanizmy zastoju po pobudzeniu oraz depolaryzację dendrytową. Odcinkowa wibroterapia mięśni wywiera także skutki na poziomie ośrodkowego układu nerwowego, co wykazano za pomocą badań przezczaszkowej stymulacji magnetycznej. Wielokrotne interwencje wibracji mięśni, stosowane podczas dobrowolnych skurczy mięśni docelowych (tj. mięsień zginacz promieniowy nadgarstka) wywołują długotrwałe wewnątrzkorowe zahamowanie zginacza promieniowego nadgarstka i odwrotny schemat w mięśniu antagonistycznym. Wyniki te wysuwają hipotezę, że wibracje mięśni mogą, poprzez wywołanie motoryczno-korowej reorganizacji, wpłynąć na odzyskanie czynności podczas zaburzeń neurologicznych. Zgodnie z tą hipotezą, stosowanie odcinkowych wibracji mięśni na uszkodzoną kończynę dolną prowadzi do poprawy parametrów poruszania się wśród pacjentów po udarze mózgu, co było dostrzegalne nie tylko po stronie z niedowładem, ale także po przeciwnej, zdrowej stronie ciała. Ani odcinkowe wibracje mięśni ani toksyna botulinowa nie wpływały negatywnie na zmęczenie. W trzecim miesiącu po zakończeniu terapii, wartości zmęczenia były znacznie niższe niż te w punkcie początkowym we wszystkich grupach badawczych. Jednym z mechanizmów sprawczych, odgrywających istotną rolę w powstaniu zmęczenia związanego ze stwardnieniem rozsianym jest zniekształcenie połączeń funkcjonalnych w obrębie obwodu mózg-mięśnie. Poprawa zauważona w objawach zmęczenia może być przypisywana zmianom funkcjonalnym, które są wywoływane przez odcinkowe wibracje mięśni lub wstrzykiwanie toksyny botulinowej oraz wyraża modulacje włókien aferentnych Ia, które są bardziej ‘otwarte i wrażliwe’ na leczenie terapeutyczne. Pozytywne skutki obydwu terapii: wibroterapii i toksyny botulinowej stosowanej razem czy też osobno obserwowano trzy miesiące po zakończeniu leczenia.

Więcej w:

Autor opracowania: dr Monika Bigosińska, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Nowym Sączu